변경배서/환급금 청구서

(휠체어보험용-휠닷컴용)

□ 진한색 부분, 모르거나 관계없는 내용은 적지 말고 공란으로 놔 두세요.

□ 팩스(FAX) 0504-086-0793 또는 wheelchairkorea@daum.net 로 보내주세요.

□ 전화문의 02-2038-0828 (ARS①번)

보험사	메리츠화재해상보험(주) 귀중	결재	취급자	담당	부/점장
계약자 피보험자	계약자: ㈜펫핀스 피보험자:휠체어코리아닷컴회원
증권번호	14680-13
피보험자이름	(이름) (주민번호)
주소 / 연락처	(주소) (연락처)
송금의뢰서	(은행명) (계좌번호) (예금주)

※ 아래 칸에 요청하는 내용을 변경 전(前)과 변경 후(後)로 자세히 작성해 주세요.

변경목적	변경(정정) 전	변경(정정) 후
	종류: 제조사: 모델명: 제조번호:	종류: 제조사: 모델명: 제조번호:
보험료	원	원
추 징	원	환급	원

※ 위 개인정보를 해당 보험사에 제출하는 것에 동의합니다. 동의(    ) / 미동의(    )

위와 같이 보험계약 변경을 요청하오며 변경 신청에 따라 위험이 증가되는 경우 추가 보험료가 납입되기 전에 발생한 손해에 관하여는 일체 귀사에 책임이 없음을 인정합니다.

※신청자가 만 14세 미만인 경우에는 본 동의서에 ‘법정대리인’도 함께 서명을 하여 보내주셔야 합니다.

신청일:         년      월      일                 신  청  인:                         (인/서명)

법정대리인:               (인/서명)